propofol.

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Il Propofol è un farmaco anestetico endovenoso di penultima generazione, oggi usato dalla stragrande maggioranza degli anestesisti come principale agente di induzione dell'anestesia.

Il nome deriva da una contrazione del nome IUPAC della molecola: di-isopropil-fenolo. Si tratta difatti di una molecola di fenolo, con due gruppi funzionali isopropilici.

Come agente di induzione in una anestesia mantenuta con anestetici volatili propofol permette di abbreviare i tempi dell'induzione e di evitare la iniziale fase eccitatoria che gli anestetici volatili manifestano.

Rispetto agli anestetici barbiturici, come il Tiopental sodico (Pentothal Sodium®), ha tra i vantaggi una più breve emivita ed un minore accumulo nel tessuto adiposo, che lo rendono più maneggevole dati i più rapidi tempi di risveglio al termine della sua infusione.

Presenta uno spiccato metabolismo epatico, con la formazione di metaboliti escreti poi per via urinaria. L'alta clearance è superiore allo stesso flusso di sangue al fegato, cosa che ha suggerito una seconda via di smaltimento per propofol, individuata poi nel polmone.

Nelle tecniche TIVA e TCI viene utilizzato come unico agente ipnotico per il mantenimento dell'anestesia generale, a bassi dosaggi può essere utilizzato per mantenere una sedazione, ponendo attenzione al suo considerevole effetto di depressione respiratoria, che può facilmente culminare con un arresto della respirazione spontanea se alla sedazione durante l'anestesia vengono aggiunti analgesici oppioidi come morfina, fentanil o remifentanil.

Di aspetto lattescente e non idrosolubile, propofol è un composto alchilfenolico e, quindi, insolubile in acqua. La preparazione commerciale viene fornita come un'emulsione uovo-lecitina che può causare allergia ai soggetti allergici alle uova. Un effetto collaterale insolito è la colorazione verde delle urine.Il colore è dovuto a un cromoforo fenolico verde che è coniugato nel fegato ed escreto nelle urine. (Leclercq P, Loly C, et al. Green Urine. Lancet 2009;373:1462).

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Effetti del Propofol

Stato di coscienza
Il propofol somministrato alla dose di 2.5 mg/kg produce perdita di conoscenza in un tempo variabile tra i 30” ed 1 minuto nell’ adulto con un bolo e.v. di 20 secondi.
(6-7) La velocità di perdita di conoscenza è proporzionale alla rapidità di somministrazione: se il farmaco è somministrato lentamente la perdita di conoscenza sarà proporzionalmente più lenta ad instaurarsi.


Respiro
Le azioni che questa sostanza ha sull’ apparato respiratorio sono sintetizzabili in tre punti (


Depressione marcata dei riflessi faringolaringei

Apnea transitoria della durata di 30-90 secondi. La somministrazione lenta (da sedazione) produce una bradipnea e riduzione delle escursioni ventilatorie ma la apnea completa può essere prevenuta dal dosaggio attento.

Il farmaco non sembra presentare effetti di rilievo per quanto riguarda il tono dell’ albero bronchiale.

Apparato cardiovascolare
Gli effetti cardiovascolari di questa molecola vanno assolutamente conosciuti perché è soprattutto in questo punto che si concentrano le problematiche di impiego.
Il propofol è un farmaco fortemente depressivo per quanto riguarda l’ apparato cardiovascolare. Gli effetti non sono molto diversi da quelli ottenuti dalla somministrazione di tiopentone sodico ed anzi sono probabilmente anche più marcati.(9)Si verifica infatti un calo pressorio sisto-diastolico del 15-30%. Il fenomeno è accentuato dalla somministrazione di altre sostanze narcotiche concomitanti, dalla età elevata, dalla ipovolemia e da una ridotta contrattilità miocardica preesistente. Nel dettaglio osserviamo:


Abbassamento della PA

Abbassamento delle resistenze periferiche

Abbassamento della gittata cardiaca

Bradicardia relativa

Il propofol non avrebbe un effetto diretto sulla contrattilità miocardica. Sostanzialmente gli effetti emodinamici sarebbero legati da una parte ad una riduzione del riempimento ventricolare e dall’ altra a depressione del sistema nervoso autonomo. La bradicardia relativa che si realizza in concomitanza con la vasodilatazione è legata a perdita del riflesso barocettore o meglio ad un suo settaggio ad un livello più basso di attivazione.
L’ utilizzo di atropina e di amine vasocostritrrici come l’ efedrina possono contrastare al bisogno gli effetti cardiovascolari del propofol soprattutto nel paziente anziano dove l’ emodinamica è più delicata.(10)

Effetti analgesici
Il farmaco non ha di fatto effetti analgesici per cui come vedremo in seguito l’ uso razionale del propofol prevede l’ utilizzo di un analgesico oppioide potente di tipo pipridinico (fentanyl, alfentanil).

Il ruolo del Propofol nell'emergenza preospedaliera (11-12)

L’ impiego del propofol nelle emergenze extraospedaliere ha delle indicazioni abbastanza precise rappresentate per lo più dalla traumatologia maggiore, che da sola rappresenta più del 30% della attività di una unità mobile di rianimazione. Se da una parte la rapidità della ipnosi, la facile controllabilità e il rapido risveglio ne fanno un farmaco ideale dall’ altra gli effetti emodinamici ne possono fortemente limitare l’ utilizzo.


Quali possono essere le situazioni di urgenza che possono giustificare la attuazione di una anestesia generale extraospedaliera ?

dolori intensi spontanei o prodotti dalla mobilizzazione

stati di gravissima agitazione psicomotoria

manovre di rianimazione estrema: intubazione, cardioversione

messa in sicurezza di pazienti critici prima di un trasporto

 

In generale possiamo dire che la realizzazione di una anestesia nel contesto preospedaliero presenta due caratteristiche fondamentali:

Le condizioni sono solitamente di estrema urgenza
Il contesto è peraltro estremamente ostile o quanto meno inadatto a realizzare l’ anestesia in condizioni di sicurezza.

Il paziente potrà avere molto facilmente lo stomaco pieno senza che questo possa essere accertato prima.

Non possiamo conoscere i precedenti sanitari del paziente se non in maniera assolutamente superficiale.

Il soggetto può spesso presentare un quadro di grave ipovolemia, come accade del resto nel soggetto traumatizzato.

Non di rado troviamo la esotossicosi alcolica che altera segni e sintomi clinici.

Rispetto al tavolo operatorio troveremo sistemi di monitoraggio assolutamente ridotti, siamo esposti alle intemperie, non abbiamo buone condizioni di luce.

A tutto questo si aggiungano le pressioni psicologiche cui possiamo essere sottoposti dai testimoni dell’ accaduto, dalla folla....

Quello che si andrà a realizzare in fondo deve costituire solo una tappa della intera gestione del paziente critico: deve permettere la rianimazione iniziale senza compromettere il proseguimento del trattamento che avverrà in ambito ospedaliero. Quindi deve essere:

-rapidamente reversibile
-complementare e priva di interferenza con il trattamento intraospedaliero

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Quali son le caratteristiche ideali di un anestetico preospedaliero

Azione rapida e reversibile altrettanto rapidamente con buona qualità del risveglio.

Effetti secondari dannosi limitati per quanto riguarda la ventilazione a l’ emodinamica

Praticità di uso e conservazione

Dove il Propofol appare interessante? (13)

Rapidità di induzione: la narcosi si realizza in 0.5-1 minuto somministrando 2.5 mg/kg in 20 secondi : questo consente di realizzare una intubazione molto rapida, condizione fondamentale nel paziente a rischio di inalazione quale è per definizione il pz. preospedaliero.

Rapidità di risveglio: esso si realizza di solito in 5-10 minuti dopo il bolo e 15-20 minuti dopo la perfusione continua.

Costanza negli effetti

Nessun rischio di accumulo

Azione depressiva sui riflessi faringolaringei che permette una agevole intubazione anche senza curaro e buona tolleranza alla maschera laringea.

Effetti di depressione respiratoria complessivamente limitati a basso dosaggio

Bassa incidenza di vomito al risveglio

Rapidità e praticità di uso: il farmaco è pronto, si conserva facilmente.

Quali sono gli inconvenienti del Propofol?

Sostanzialmente sono gli importanti effetti emodinamici caratterizzati da un crollo pressorio del 15-30% che possono controindicarne l’ uso nel grave coronaropatico, nella ipovolemia non controllata, nel trauma craniocerebrale. Tutti i pazienti classificabili come critici (ASA III o IV) possono avere problemi correlabili alla somministrazione del propofol.


Schemi operativi d'impiego del Propofol

Come tutti abbiamo appreso con l’ esperienza, il metodo migliore per somministrare il propofol è sicuramente quello della titolazione. L’ azione del farmaco è fortemente condizionata dalla velocità di infusione per cui lavorando con bassi volumi e somministrazione progressiva si possono verificare gli effetti progressivamente. I dosaggi proposti non sono valori assoluti e nascono dall’ esperienza di chi scrive e sono suffragati da ampia valutazione della letteratura internazionale.
Una volta che si sia optato per una sedazione con il propofol è imperativo disporre di una o più fiale di atropina solfato diluite 1:10 e di un vasocostrittore periferico con ad es. una fiala di efedrina diluita anch’ essa 1:10. Questo ci consentirà di contrastare gli effetti emodinamici della induzione.


Si andranno a distinguere due distinti livelli di impiego del propofol : un livello di sedazione più superficiale ed uno profondo che sarà destinato alla intubazione del paziente. E´ importante chiarire che la distinzione tra le due situazioni non è netta ma con il propofol grazie alla sua grande modulabilità si possono realizzare delle situazioni intermedie tra sedazione ed anestesia vera e propria. 

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PARTE PRIMA : PROPOFOL E SEDAZIONE


Il propofol appare prezioso nella sedazione extraospedaliera di pazienti molto agitati soprattutto nelle manovre d’ estricazione di soggetti traumatizzati incarcerati.
I dosaggi descritti possono andare bene anche per la sedazione degli stati di male epilettico.
Bisogna ribadire che il farmaco non ha grandi effetti analgesici e che la copertura ove sia necessaria va effettuata con un oppioide abbinato. Il tutto mantenendo il paziente in respiro spontaneo.
Nel frattempo:

Va somm. ossigeno in maschera

Monitoraggio pulsiossimetrico

Monitoraggio ECG

Monitoraggio pressorio
Se, come è lecito supporre il monitoraggio extraospedaliero per varie circostanze, non può essere ottimizzato, sarà l’ esperienza dell’ operatore a creare le migliori condizioni di sedazione per il paziente.

INDUZIONE 0.5-1 mg/kg con somministrazione lenta e titolata fino ad ottenere l’effetto desiderato seguendo la scala di Ramsay.
Ove vi sia l’evidenza di stimoli algogeni rilevanti può essere abbinato un oppioide rapido e potente come l’alfentanil alla dose di 5 gamma/Kg.


La sedazione va seguita accuratamente nel suo evolvere da un livello più basso ad uno più alto utilizzando la scala di Ramsay che si adatta bene anche alla medicina d’urgenza preospedaliera. (14)


Livello 1: paziente ansioso ed agitato
Livello 2: paziente cooperante, orientato e tranquillo
Livello 3 : risponde solo al comando
Livello 4 : risposta vivace alla stimolazione della glabella
Livello 5 : risposta debole alla stimolazione della glabella
Livello 6 : nessuna risposta alla stimolazione della glabella
La stimolazione della glabella si realizza comprimendo il punto glabellare posto nella spazio intersopraccigliare alla radice del naso. 

MANTENIMENTO
Boli di 15-20 mg “a la demande”
Dopo avere impiegato molto vantaggiosamente l’alfentanil nelle sedazioni coscienti eseguite in elezione intraospedaliera siamo giunti alla conclusione, dopo numerosi casi studiati, che l’abbinamento fra i due farmaci è assolutamente valido e questo concetto è ampiamente condiviso a livello di letteratura internazionale. In particolare sono state eseguite sedazioni di vario livello, tenendo il paziente su valori 4-5 di Ramsay. Questo in corso d’interventi soprattutto con approccio percutaneo al parenchima epatico (trattamenti in radiofrequenza su lesioni focali) o sulle vie biliari (posizionamento di drenaggi) o di chemioembolizzazione epatica. Gli interventi di durata compresa tra i 20 minuti e le due ore e mezza di sedazione sono stati eseguiti titolando i farmaci fino ad ottenere una stabilizzazione dei parametri di frequenza respiratoria, PA, Frequenza cardiaca, SpO2. L´alfentanil era somministrato assieme al propofol in piccoli boli adattando le somministrazioni alle fasi in parte algiche dell’ intervento. I risvegli sono stati sempre ottimali.


La conclusione che se ne può ricavare è che le due sostanze sicuramente legano bene come farmacocinetica e che l’ esperienza intraospedaliera ricavabile sia facilmente esportabile in ambito extraospedaliero pur con le dovute correzioni. La sedazione di un politrauma incarcerato ad esempio, utilizzando i due farmaci, consentirebbe di realizzare un approccio prevalentemente analgesico con bassi dosaggi di propofol quindi di basso impatto emodinamico. Ricordarsi sempre però che il propofol e gli oppioidi sono estremamente sinergici nel realizzare una depressione respiratoria importante.

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PARTE SECONDA: PROPOFOL E INTUBAZIONE

Vedremo adesso come il propofol possa essere assai variamente utilizzato sia modulando dosaggio e velocità di somministrazione sia soprattutto abbinando farmaci ad azione sinergica. (15-16)
In ogni caso il propofol è in grado di produrre rapidamente delle condizioni di intubazione valide. Il dosaggio dipenderà naturalmente da eventuali associazioni farmacologiche: curari, lidocaina locale, benzpdiazepine e soprattutto oppioidi.
Il monitoraggio deve essere più che mai accurato in quanto le condizioni che si vengono a creare sono assolutamente più critiche di quelle di una semplice sedazione.
Presso il nostro servizio 118 i curari vengono usati molto di rado fuori dall’ ospedale (fatta eccezione per i trasporti secondari dei pazienti altamente critici ove vi siano le indicazioni). Tutti i colleghi intervistati hanno condiviso il parere che il propofol, specie se abbinato con il fentanyl realizzi buone condizioni di intubazione.



Cosa intendiamo per buone condizioni di intubazione

Per ottenere un corretto rilasciamento delle corde vocali in abduzione senza risposte motorie alla inserzione del tubo è necessario applicare due soluzioni farmacologiche:

Curarizzare

Approfondire il grado di sedazione aumentando la dose di ipnotico.

Approfondire il grado di sedazione aumentando la dose di ipnotico.
In entrambi i casi quello che dobbiamo ottenere è:

Visualizzazione della glottide

Immobilità delle corde vocali

Assenza delle reazioni riflesse cardiovascolari e respiratorie (tosse) durante la introduzione del tubo.
La intubazione può causare, da una parte delle lesioni di tipo traumatico e dall’ altra può scatenare delle reazioni riflesse legate sia alla laringoscopia che alla intubazione propriamente detta.

La curarizzazione può imporsi in due diverse circostanze:


Imposizione a causa dell’ atto chirurgico che necessita di rilasciamento muscolare.

La tecnica anestetica impone la curarizzazione che permette di modulare il grado di rilasciamento muscolare ed adattarlo allo stato clinico del paziente.

Non vi sono dubbi che il curaro offra condizioni assolutamente eccellenti di intubazione e solitamente la mancata somministrazione di quest’ ultimo non crea condizioni ideali ed aumenta il rischio di lesioni traumatiche laringee e non solo...
Molto interessante la tabella di score della intubazione dove si evidenziano i gradi delle condizioni:



(Valori compresi tra 6 e 10 corrispondono a eccellenti o buone condizioni di intubazione)


ITEMS SCORE
Mandibola 1=mobile
2=parzialmente mobile
3=fissa
Ventilazione
maschera  1=facile
2=difficile
3=impossibile
Esposizione corde ed aritenoidi 1=visibili
2=parzialmente visibili
3=invisibili
Risposta motoria  1=visibili
2=parzialmente visibili
3=invisibili
4=movimenti ampi
Curaro 1=si
2=no

 

La stimolazione dei recettori sensoriali della base linguale e della epiglottide e della trachea in corso di laringoscopia e di intubazione evoca una violenta risposta adrenergica associata a tachicardia, ipertensione arteriosa ed endocranica...
Da vari studi e dalla nostra esperienza è emerso che con il solo propofol la intubazione è ben realizzabile senza curaro. Un interessante studio del 1988 ha dimostrato inoltre la superiorità del propofol alla dose di 2,5 mg/kg rispetto al TPS alla dose di 5 mg/kg anche se le condizioni però non erano date sempre ottimali. (18) Le circostanze in cui si realizza la intubazione fanno si che appaia opportuno utilizzare delle sequenze farmacologiche più facilmente reversibili.
Questo va ricollegarsi direttamente su quanto detto nella premessa.
Per questo l’ utilizzo dei curari in ambito preospedaliero è sicuramente limitato.

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Come utilizzare il Propofol per l'intubazione extraospedaliera

SCHEMI:
Questi schemi sono delle esemplificazioni che nascono soprattutto dalla esperienza di chi scrive.

CON CURARO
Propofol + Succinilcolina+Fentanyl Questa è la sequenza farmacologia più classica che consente una intubazione in sequenza rapida con paziente curarizzato in 30 secondi. La manovra va eseguita mantenendo pressione sulla cricoide e con paziente atropinizzato. I dosaggi proponibili sono: Fentanyl 1,5 gamma/kg e dopo 1 minuto Propofol 2 mg/kg Midarine 1,5 mg/kg 
Propofol + Vecuronio + Fentanyl Questa è una sequenza sicuramente più impegnativa perché viene utilizzato un curaro “lungo” che dà tempi di recupero di 20-30 minuti. Dopo atropinizzazione: Fentanyl 1,5 gamma/kg e dopo 1 minuto Propofol 2 mg/kg Norcuron 0,1 mg/kg Alcuni autori preferiscono utilizzare il rocuronio al posto del vecuronio.
SENZA CURARO
Propofol da solo
 I risultati degli studi sul propofol usato da solo sono abbastanza contraddittori. La somministrazione di 2,5 mg/kg nei pazienti premedicati con diazepam e droperidolo realizza delle condizioni buone di intubazione in 2/3 dei casi (Keaveny e coll) D’ altra parte alcuni autori hanno verificato che nelle stesse condizioni non si supera il 40% delle intubazioni possibili. La nostra esperienza personale può dirsi soddisfacente. Su varie tipologie di pazienti il propofol titolato sulla apertura delle corde vocali ha realizzato buone condizioni di intubazione a dosaggi compresi tra i 2 e i 3,5 mg/kg Secondo alcuni autori ma anche per esperienza personale risulta valida la tecnica di anestetizzare le corde vocali con lidocaina al 4-10% prima di procedere alla intubazione.
Propofol + Fentanyl Questo è sicuramente la combinazione farmacologica su cui maggiore è la nostra esperienza e crediamo anche quella mondiale data la estrema diffusione del fentanyl ed il suo pluridecennale impiego. Abbiamo riscontrato buone condizioni di intubazione seguendo lo schema : Fentanyl 1,5-2 µg/kg + Propofol 2,5mg/kg somministrando il Fentanyl un minuto prima del propofol 
Propofol + alfentanil

Probabilmente la combinazione migliore!!
 Alcuni studi mettono in evidenza come l’ alfentanil, associato con il propofol realizzi delle ottime condizioni di intubazione. Il dosaggio classico sperimentato era: 2,5 mg/kg propofol + alfentanil 20 gamma/kg per un soggetto di 70 kg 15 ml Diprivan % + 1400 gamma (2,8 ml) di Fentalim il tutto effettuato in soggetti giovani senza premedicazione. (SF Coghlan e coll.)
L’ alfentanil è un farmaco che sembra legare molto bene con il propofol e una straordinaria letteratura mondiale sembra confermarlo. Questo oppioide estremamente rapido e maneggevole sembra presentare caratteristiche ottimali per la gestione delle emergenze.


PARTE TERZA: LE ALTERNATIVE AL PROPOFOL

Cercando di essere brevi vediamo in una tabella le caratteristiche principali dei farmaci concretamente alternativi al propofol in ambiente extraospedaliero


Tiopentone sodico Ketamina Midazolam
Secondo noi non offre alcun concreto vantaggio rispetto al propofol. L’ impatto emodinamico è sempre notevole. Il farmaco richiede diluizione per cui in emergenza non è subito pronto. Il grado di rilasciamento delle corde vocali nella intubazione senza curaro sembra minore rispetto a quello ottenuto col propofol alle dosi abituali. Inoltre il farmaco è istaminoliberatore. L’ unica vera indicazione specifica sembra essere a nostro avviso il trattamento in emergenza dello stato di male epilettico refrattario alle benzodiazepine La ketamina è un anestetico psicodislettico, cioè che realizza una anestesia dissociativa. Il farmaco va evitato nelle situazioni in cui si sospetti ipertensione endocranica. Il farmaco riveste interesse come vedremo più avanti nella gestione del paziente pediatrico, negli stati di shock visto che ha capacità di sostenere il circolo, nel pz asmatico. Nella intubazione va utilizzato con un curaro per ottenere un valido rilasciamento muscolare. Il farmaco inoltre ha proprietà analgesiche sul tegumento.  Questa è una benzodiazepina ad azione rapida che ben si adatta alla emergenza preospedaliera. Va detto però che alle dosi abituali occorrono 1,5-2 minuti per ottenere un buon grado di sedazione. Il profilo emodinamico del farmaco è comunque assai più favorevole rispetto a quelli esaminati: il farmaco si presta bene nei casi di paziente ipovolemico. I protocolli di sedazione profonda da intubazione prevedono invariabilmente la coinduzione con oppioidi15. Come farmaco solo sedativo abbiamo una buona esperienza di impiego nell’ adulto alla dose di 1-2 mg/ev

[davide21]

PARTE QUARTA: UTILIZZO DEL PROPOFOL IN ETA' PEDIATRICA
 

Il propofol, anestetico generale intravenoso a rapido effetto e breve durata d’azione, attualmente viene utilizzato in età pediatrica, in Italia e nel mondo, con delle limitazioni normative. Il problema è insorto nel 1992 quando furono segnalati in Italia i casi di cinque decessi di bambini presumibilmente legati all’esposizione ad alte dosi di propofol, seguite poi da altre in tutto il mondo: la morte sopravveniva per insufficienza cardiaca associata ad acidosi metabolica, epatomegalia, steatosi epatica e siero lipemico. (19-20-21) Negli studi seguenti non fu dimostrata un’evidente correlazione tra il propofol ed i decessi, ma ne fu sconsigliato l’uso ad alte dosi e per
periodi prolungati. (22-23) Va comunque fatto notare che in quei casi si era arrivati a dosaggi pari o superiori a 20 mg/kg. In seguito a questi fatti in data 10.03.1992, fu emessa una circolare del Ministero della Sanità in cui si sottolineava come il Ministero stesso non avesse mai autorizzato l’utilizzo del propofol in terapia intensiva su bambini e pertanto ne ribadiva l’utilizzo solo negli adulti. Studi successivi riguardo all’induzione ed il mantenimento dell’anestesia nei bambini con basse dosi di propofol non dimostrarono correlazioni con la sindrome precedentemente descritta.


U.S.A. U.K. GERMANIA FRANCIA ITALIA
ANESTESIA:
non raccomandato in bambini di età inferiore ai tre anni ANESTESIA:
non raccomandato in pazienti di età inferiore ad un mese;  ANESTESIA:
vietato in bambini sotto i tre anni per mancanza di dati;  ANESTESIA:
consentito in bambini di età superiore ad un mese ANESTESIA:
sconsigliato in bambini di età inferiore ai tre anni; 
SEDAZIONE IN T.I.: raccomandata perché efficacia e sicurezza non sono stabilite. SEDAZIONE IN T.I.:
specificati i dosaggi per infusione continua in qualsiasi età;  SEDAZIONE:
vietato nei bambini.  SEDAZIONE:
riservato a pazienti di età superiore a 15 anni  SEDAZIONE IN T.I.:
non è consentito
SEDAZIONE CONSCIA:
non raccomandata perché sicurezza ed efficacia non dimostrate 

In emergenza comunque il propofol rimane un ottimo anestetico generale, soprattutto per la sua breve durata d’azione e per la sua limitata tendenza a causare depressione respiratoria rispetto ad es. al tiopentone sodico. Le indicazioni principali all’utilizzo del propofol in ambito extraospedaliero coincidono in pratica con quelle dell’adulto e sono: il grave trauma cranico; le crisi asmatiche o comunque le gravi insufficienze respiratorie; tutte le situazioni in cui è richiesta la abolizione della coscienza per potere procedere a manovre invasive come ad es. l’IOT, o anche la semplice sedazione per assicurare una efficace immobilizzazione del piccolo paziente. Ricordarsi comunque
sempre di fare precedere qualunque manovra da un valido monitoraggio delle funzioni vitali. (24-25)


Controindicazioni all’utilizzo del propofol in ambito extraospedaliero sono tutti gli stati patologici che possono causare ipotensione arteriosa, quindi gli stati di shock (ipovolemico, settico, cardiogeno, anafilattico, neurogena) e gli stati di insufficienza cardiaca. Questo per l’azione diretta inibitoria del propofol sulla miocellula cardiaca. E’ necessario quindi avere una buona anamnesi patologica del paziente (es.cardiopatie congenite) e praticare un accurato esame obiettivo.
Nel bimbo i segni di shock sono:


aspetto sofferente;

pallore;

cianosi centrale o periferica (chiedere se in atto anemia, nel qual caso può mancare);

turbe sensoriali (pz agitato, irrequieto, oppure ipotonico e poco reattivo)

tachipnea;

tachicardia/ipotensione;

ritardato riempimento capillare;

oliguria.

Un consiglio pratico nel bimbo piccolo è di valutare il polso arterioso non all’arteria radiale, a volte difficilmente apprezzabile, ma all’arteria brachiale o alla ascellare, utile inoltre la valutazione della fontanella bregmatica, che se depressa è indice di disidratazione o ipovolemia del paziente.
Ispezionare le vene del collo, se turgide pensare ad un PNX o ad un tamponamento cardiaco, i segni dell’insufficienza cardiaca sono soprattutto il ritmo di galoppo, la cardiomegalia, l’epatomegalia, gli edemi periferici. In tutti casi di cui sopra se si impone l’induzione di una anestesia è più indicato l’utilizzo della ketamina, seguita da infusione di cristalloidi e/o colloidi (se shock emorragico) in ragione di 10 - 20 ml/kg/h. La ketamina inoltre può essere somministrata per via intramuscolare, evitando quindi al paziente manovre complicate alla ricerca di un accesso venoso sicuro, è sempre onsigliabile associare atropina nella siringa (ketamina 1 - 2 mg/kg I.V. e atropina 0.01 - 0.02 mg/kg; ketamina 5 - 6 mg/kg I.M. e atropina 0.04 mg/kg).
Il dosaggio del propofol in età pediatrica è:


Intubazione: 2 mg/kg in bolo lentamente;

Mantenimento: 4 12 mg/kg/h, più frequentemente 6 8 mg/kg/h;

Sedazione : 1.5 mg/kg in bolo lentamente.
Ricordare: propofol 1% = 10 mg/ml;

nei neonati diluire al 50% con Glucosata 5%, in modo da ottenere propofol 0.5% = 5 mg/ml .

[davide21]

Quale medico é abilitato ad impiegare il Propofol in fase preospedaliera? Qual é la formazione necessaria?

Non avremmo problemi a rispondere, anzi neanche ci toccherebbe affrontare il quesito se la medicina d’ urgenza preospedaliera fosse praticata da medici anestesisti-rianimatori di provata esperienza. La realtà purtroppo è ben lontana da questo e sulle ambulanze possiamo trovare medici di preparazione assai composita anche se con l’ avvio dei corsi regionali per il 118 da qualche anno si assiste ad una certa omogeneità di formazione. Gli schemi terapeutici che vediamo descritti sono di evidente impostazione anestesiologica e non potrebbe essere diversamente. Riteniamo sicuramente impegnativo per il non anestesista l’ impiego di un farmaco come il propofol che presenta un impatto notevole sulle funzioni vitali del paziente. Il medico che lo usa deve saperne gestire completamente gli effetti e solo l’ uso quotidiano ed assiduo in sala operatoria dà il giusto training. E non ci si nasconda dietro la rassicurante espressione “sedazione”: la differenza tra sedazione ed anestesia è solo una questione di dosaggi e di risposta del paziente. L’ approccio è lo stesso. I protocolli descritti che prevedono l’ impiego dei curari sono assolutamente di pertinenza anestesiologica. La legge potrebbe valutare con severità l’imprudenza di un non-anestesista che si avventurasse in una curarizzazione seguita da una ingestibilità delle vie aeree. Abbiamo verificato che esistono delle possibilità farmacologiche con un impatto vitale minore: il midazolam ad esempio. Ma qualsiasi scelta si faccia ognuno deve porsi il problema di saper gestire gli effetti avversi di questi farmaci e soprattutto saper gestire l’ emodinamica e le vie aeree.

[Lucius]

Non ce l'ho fatta a leggere tutto, ma GRAZIE.

L'impegno che dedichi per cercare di dare più info possibile è encomiabile, ma un solo piccolo consiglio...

Trhead così lunghi difficilmente vengono letti interamente dagli utenti, ci vuole troppo tempo e dopo un po' gli occhi si incrociano....

Cerca magari di fare delle sintesi, mettendo in evidenza gli aspetti e i concetti che vuoi trasmettere!!

Ad ogni modo 1000 grazie ancora per le buone intenzioni!

[davide21]

ciao ciao tutti .
e sempre scustemi .

grazie.

provvedero.,

(io sto aspettando che cali il prezzo di uno schermo da aggiungere al pc cosi poi potro lavorare meglio) con due schermi sarò piu efficente e potro essere molto piu sintetico .chi non capisce non si preoccupi ,è roba da pc.

piu o meno come avere un sistema multischermo per il controllo delle borse(movimento azioni) per il momento utilizo uno da 32p e aggiungero uno da 27p.
comunque la pensiate.
grazie e scusatemi.
cia.

[manlio]

Sono un medico in emergenza. Ottima la tua esposizione.
Potrei ottenere da te degli schemi pratici di premedicazione ed induzione ( interrvallo di somministrazione e diluizione ... ecc ) per la intubazione e per il mantenimento in cardiopazienti.
Ho notato che in letteratura soprattutto per chi lavora in emergenza mancano  simili riferimenti con caratteri pratici.
I farmaci che ho a disposizione ( english background) sono:
Atropina 0.1 mg/ml
Diazepam 5mg/ml
Fentanil 0.05 mg/ml
Lorazepam 2mg /ml
Midazolam 5mg/ml
Morphine sulfate 10 mg/ml
Propofol 10 mg/ml
Succinylcholine chloride 20 mg.
Secondo te quale il miglior cocktail da usare?

Comunque ,complimenti ancora.
Manlio

[RRODOLFO]

   ......io l'ho letto tutto, ma ti domando a chi , a cosa, serve???
             non certo come cura ne preventiva ne sintomatica per la ch !!!!! sicuramente utile per chi volesse assentarsi da un grappolo persistente!!!

                                         

[jude]

Senza leggere tutto, semplicemente in uno studio (iniziato) nel 2001 viene riportato che il 95,4% dei pazienti trattati con 110mg di propofol hanno riportato l'abolizione della cefalea cronica intrattabile. La prima volta che l'ha fatto, Lussi è stata bene 6 mesi dopo il trattamento... non mi sembra poco... L'articolo è del Prof. Krusz.

[lussi]

Il propofol lo utilizzano su Lussi durante i coma (in pompa continua) con altri farmaci... Avevo postato tempo fa un articolo sul propofol che se usato anche a Bolo sulla cefalea da benefici (Lussi li ha provati i boli ma senza risultati) i 6 mesi dopo una settimana di coma indotto da propofol e ultiva.comunque il propofol ha gravi effetti collaterali che possono essere mortali se usato male.
Marco

[BRIZZ]